Voepass 2283 Sefer Numaralı Uçuş Kazasına İlişkin Nihai Rapor, Ölümcül Kazanın Arkasındaki Güvenlik İhlalleri Zincirini Ortaya Koyuyor
Fotoğraf Kaynağı: Aeroin
Voepass 2283 sefer sayılı uçuşla ilgili nihai rapor, 23 Temmuz 2026 Perşembe günü yayınlandı ve Brezilya'nın São Paulo eyaletindeki Vinhedo'da meydana gelen ve 62 kişinin ölümüne yol açan ATR 72-500 tipi uçağın karıştığı trajediye ilişkin daha fazla ayrıntı ortaya koydu.
Yaklaşık iki yıl süren soruşturma, Havacılık Kazaları Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA) tarafından yürütüldü ve üretici ATR'nin yanı sıra, uçağın ve motorlarının tip sertifikasyonundan sorumlu olan Fransız BEA araştırmacıları ve Kanadalı TC araştırmacıları da soruşturmaya katıldı.
Organizasyon kültürünün analizi, Voepass'ta, özellikle güvenlik kültürüyle ilgili bir dizi başarısızlığa işaret etti; bu başarısızlıklar, pilotların sadece 2283 sefer sayılı uçuşta değil, 2024'teki diğer olaylarda ve önceki yıllarda da uçağın uyarılarını dikkate almamasına yol açtı.
Bu bilgiler, havayolunun vasat bir yönetime sahip olduğunu göstermektedir; bu durum havacılık camiasında zaten biliniyordu ve güvenlik pahasına maliyet düşürme çabalarına, örneğin uçak parçalarının birinden alınarak diğerinin uçması gibi uygulamalara ve hatta kıdem tazminatlarının ödenmemesi, FGTS ödemelerinin yapılmaması gibi işçi sorunlarına yansımıştı. Ayrıca, tedarikçilere olan ödemelerin aksaması ve hava seyrüsefer ücretlerinin ödenmemesi de kaza öncesinde AEROIN'de birkaç kez rapor edilmişti.
Önceki uçuşta, São Paulo (Guarulhos) ile Cascavel arasındaki rotada, yine 2283 sefer sayılı uçuş kazasında yer alan aynı mürettebatla, uçak buzlanma koşullarında uçuş için gereken minimum hızın 6 knot altında kalarak 161 knot hıza ulaşmış ve mürettebat 160 uçuş seviyesinden 140'a inerek 2.000 feet (610 m) irtifa kaybetmiştir. Ayrıca, uçağın stall durumuna yaklaştığında kumanda kolu titreşim sisteminin arızası ve bu durumdan çıkmak için kumanda kolunu otomatik olarak aşağı indiren sistem (sırasıyla stick shaker ve stick pusher olarak bilinir) için 16 uyarı verilmiştir.
Aynı uçağın (PS-VPB) farklı mürettebatlarla yaptığı önceki uçuşlarda da arızaların tekrarlandığı ve Voepass'ın kültürünün bu uyarı mesajlarını görmezden gelmek, ATR kılavuzunda ve havayolunun kendisinin önerdiğinden daha fazla sistemi yeniden başlatmak ve kontrol listelerini uygulamamak olduğu da kaydedildi. CENIPA ayrıca, düşük hız uyarısının sadece Voepass'ta değil, teorik olarak Brezilya'daki diğer uçak operatörleri Azul ve Total Linhas Aéreas'ta da ATR pilotları tarafından yaygın olarak göz ardı edildiğini bildirdi.
CENIPA, kaza tarihinden önce ve kaza tarihinden farklı bir tarihte, Voepass tarafından ANAC ve CENIPA'ya bildirilmemiş bir uçuş kontrol kaybı olayının meydana geldiğini bildirdi.
Dile getirilen bir diğer nokta ise, Voepass'ın ana üslerinin (özellikle Guarulhos ve Ribeirão Preto) dışında geceleme molaları sırasında uçakların, üreticinin listesine (MMEL) dayanarak şirket tarafından hazırlanan minimum ekipman listesi olan MEL koşulu altında serbest bırakılmasıydı. Bu koşulda, uçak, listede belirtilen süre boyunca belirli operasyonel kısıtlamalara uyulması şartıyla, bazı kusurlu veya eksik bileşenlerle uçuş gerçekleştirebiliyordu.
2283 sefer sayılı uçuşta, toplam 10 adet MEL (Makine Uçuş Listesi) maddesi aktif durumdaydı, yani bir tür çalışmama durumu söz konusuydu. Bu maddelerden biri de ön cam sileceğiydi; MEL'e göre bu, kalkış yapamayacak bir maddeydi, yani uçak bu silecek olmadan kalkış yapamazdı, ancak Voepass çalışanları bunu görmezden geldi.
Bakım işlemleri bazen yetkisiz personel tarafından ve arızalı parçaların, daha önce arıza olduğu bildirilen diğer uçaklardan alınan parçalarla (parçaların sökülmesi) değiştirilmesi suretiyle gerçekleştiriliyordu.
Uçuş sırasında, Nihai Rapor, AEROIN'in medya ortağı olan Folha de São Paulo'nun özel olarak öngördüğü bilgileri doğruladı; bu bilgilere göre pilotlar, uçuşun önemli bir bölümünde uçağın işletimiyle ilgisi olmayan gayri resmi sohbetler yapmışlardı.
Nihai raporda ayrıca, 2283 sefer sayılı uçuş sırasında, performans düşüşü uyarılarından önce ve ardından da stall uyarısından önce birkaç buzlanma uyarısının ortaya çıktığı ve pilotların hiçbir önlem almayarak, sadece buzlanmayı önleme/buz çözme sistemlerini açıp uçuş normalmiş gibi operasyona devam ettikleri, bunun da önceki raporda öngörüldüğü belirtilmiştir.
CENIPA , yüksek iş yükünün Voepass'ın kültürüyle birleşmesinin, karmaşık bir ortamda aşırı faaliyet ve belirlenmiş prosedürlerin dışındaki alışkanlıklar nedeniyle "dikkatsizlik körlüğü ve sağırlığına" ve yetersiz bilgi yönetimine yol açtığını belirtiyor.
Sesli uyarı da dahil olmak üzere kumanda kolu titreşim ve itme sistemleri devreye girdi ve kısa süre sonra otomatik pilot devre dışı bırakıldı. Artık manuel uçuşta olan uçak, stabil uçuşu sürdüremedi, sola döndü ve burun açısını artırarak stall durumuna girdi.
Bu durum tersine dönmeye başladı, ancak CENIPA, uçağın stall durumuna girmesinin ardından pilotların "şaşkınlık" anında kumanda kolunu çektiğini ve ATR'nin hücum açısının 15,3º'ye ulaştığını, bunun da uçağın durumunu düzeltmek için dümen pedalının devreye sokulması ve böylece dümenin uçağın bu durumdan çıkmasına yardımcı olması olasılığının bulunduğunu bildirdi.
Uçak dönüş yönünü tersine çevirdikten sonra, pilotlar kumanda kolunu tamamen sola çevirdiler, ancak dümen pedalını uçağı sağa doğru yönlendirecek şekilde, yani çapraz kumanda pozisyonunda tuttular. Bu durumda, uçağın düşmesi yatay dengeleyici ve elevatörün durması sonucu meydana geldi ve uçak 60º'lik bir hücum açısında olduğundan, ATR 72 düz bir dönüşe girdiği için uçağı düz ve dengeli uçuşa geri döndürmek artık mümkün olmayacaktı ve düşme kaçınılmazdı.
Uçuş sırasında şiddetli buzlanma nedeniyle muhtemelen oluşan, hücum açısı sensörlerindeki 5 saniyeden kısa bir süre içinde 4º'den fazla sapma, kumanda kolu titreşim ve itme sistemlerinin geçici olarak devre dışı kalmasına neden oldu. CENIPA, düşük hız uyarısı ile uçağın gerçek durması arasında 13 saniye olduğunu belirtti.
Katkıda Bulunan Faktörler
Eğitim ve Yeterlilik – Belirsiz. Mürettebat üyeleri, şiddetli buzlanmaya yol açan koşullarda operasyon ve anormal pozisyonlardan kurtulma (UPRT) ile ilgili düzenleyici gerekliliklerin gerektirdiği eğitimi almış olsalar da, kaza uçuşu sırasında gözlemlenen eylemler, istenen minimum yeterlilik seviyesiyle tutarlı değildi. Karşılaşılan durumun ciddiyeti zamanında fark edilmedi ve tekrarlanan uyarılara yeterli yanıt verilmedi. Benzer şekilde, uçuş kontrollerindeki eylemler, eğitimde önerilenlerden farklı şekilde gerçekleşti.
Dış Etkiler – Belirsiz: Olay anında pilotun karşılaştığı kişisel sorunlar, uçuş sırasında kendisi ve yardımcı pilot arasında yapılan gayri resmi konuşmaların konusu olmuş ve bu konuşmalar, operasyonla ilgili uyaranlardan dikkatini dağıtmış ve risk algısını azaltmış olabilir; zira bu diyaloglar, performans düşüşü uyarılarının/bildirimlerinin ortaya çıkması sırasında veya hemen sonrasında gibi operasyonun kritik anlarında bile gerçekleşmiştir.
Tasarım – Belirsiz. HIZI ARTIRIN uyarısı, uçuş ekibi tarafından acil düzeltici müdahale gerektiren bir durumda etkinleştirildi; bu durumda uçağın gösterge hızı VmLB0icing'e yakındı ve bu nedenle üretici tarafından tanımlanan 3. seviye uyarı mesajı (UYARI) kriterleriyle tutarlıydı. HIZI ARTIRIN uyarısının üretici tarafından 2. seviye (DİKKAT) olarak sınıflandırılması, mürettebatın yönetilmesi gereken durumun ciddiyetini hafife almasına neden olmuş olabilir.
Kontrollerin Uygulanması – Katkı: Pilotların, Durma Uyarısı aktif hale geldiğinde, QRH ve UPRT eğitiminde önerilen prosedürlere aykırı olarak, eğim kontrolünü geri çekmeleri, hücum açısının artmasına ve durma durumunun kötüleşmesine katkıda bulunmuştur.
Dikkat Dağılması – Katkıda Bulunan Faktör: Uçağın teknik ve operasyonel kullanımıyla ilgili olmayan gayri resmi konuşmalara katılım, uçuş ekibinin hem şiddetli buzlanmaya yol açan koşullarla karakterize edilen dış ortamı izlemeye hem de kokpitte aktif hale gelen gösterge ve uyarıları gözlemlemeye yönelik dikkatini azalttı. Bu dikkat dağınıklığı durumu, dikkatsizlik körlüğü ve dikkatsizlik sağırlığının ortaya çıkmasını destekledi.
Tutum – Katkıda Bulunan Unsurlar: Uçak gövdesi buz çözme sistemindeki arızanın ve rota boyunca şiddetli buzlanmaya yol açacak koşulların önceden bilinmesine rağmen, bu atmosferik koşullarda çalışmanın doğasında var olan riski azaltmayı amaçlayan önleyici tedbirler alınmadan uçuşa planlandığı gibi devam etme kararı alındı. Bu davranış, operasyonel hususlara ve geçerli prosedürlere kayıtsızlığı gösteren bir tutumu ortaya koydu ve PS-VPB'nin kabul edilebilir minimum güvenlik seviyelerinin altında çalışmasına katkıda bulundu. Uçuş boyunca QRH'de belirtilen operasyonel prosedürlerin, örneğin seyir seviyesine tırmanış sırasında bile UÇAK GÖVDESİ BUZ ÇÖZME ARIZASI prosedürünün ve APM sisteminin uyarı/bildirimleriyle (DÜŞÜK SEYİR HIZI, DÜŞÜK PERFORMANS ve HIZI ARTIRMA) ilgili prosedürlerin uygulanmaması, uygunsuz bir duruşu yansıttı ve yerleşik operasyonel standartlardan sapmaların zımni olarak kabul edildiğini gösterdi.
Olumsuz Hava Koşulları – Olay senaryosunun şekillenmesinde etkili olan hava koşulları, uçağın güvenli çalışması için elverişsiz bir ortam yarattı. Şiddetli buzlanma koşullarına (SEV ICE) uzun süre maruz kalma, aerodinamik sürtünmede önemli bir artışa ve performans düşüşüne yol açarak seyir hızını ve istenen uçuş rejimini sürdürme yeteneğini doğrudan etkiledi.
Kokpit Koordinasyonu – Kazaya katkıda bulundu . Her mürettebat üyesine atanan görevlerin yetersiz yönetimi, iletişim hatası ve operasyonel kuralların göz ardı edilmesi, kokpit koordinasyonunda verimsizliğe yol açtı; bu durum, tehdit yönetiminin ortaklaşa ele alınmamasına ve APM tarafından verilen uçak performansında düşüşe dair ardı ardına gelen uyarılara rağmen, artan risk ortamında uçuşun gerçekleştirilmesine neden olarak kazaya katkıda bulundu.
Çalışma Grubu Kültürü – Katkı: Özellikle APM sistemiyle ilgili uyarıların ve bildirimlerin sık sık ortaya çıkması, şirketin pilot grubunda rehavete yol açarak, yüksek tekrarlılık karşısında dikkatsizliğin ve gevşemenin artmasına neden oldu. Bu bağlamda, şirketin pilot grubu, daha önceki deneyimlerle haklı görülen ve bu tür eylemlerin herhangi bir sonuç doğurmadığı yanılsamasına dayanan yanlış bir güvenlik duygusuyla, APM sisteminin uyarılarını/bildirimlerini hafife alma eğilimindeydi.
Kurumsal Kültür – Katkı: Şirket üyeleri arasındaki etkileşimlerde, farklı hiyerarşik seviyelere ve sektörlere yayılan gayriresmiyet hakimdi . Raporlara göre, bu yakınlık ve gayriresmiyet dostane bir ortam yaratırken, aynı zamanda doğaçlama ve müsamahakarlığa da yol açarak kuralların esnetilmesine ve uçuş güvenliği kültürünün bozulmasına neden oldu. Dolayısıyla, şirket üyelerinin kolektif algıları, kusurlu temel değerleri ve uçuş güvenliği ilkelerine düşük bağlılığı yansıtıyordu. Gayriresmi olarak kurumsallaşmış kuralların varlığı, güvenlik kültürünü zayıflatarak PS-VPB'nin kabul edilebilir minimum güvenlik seviyelerinin altında faaliyet göstermesine yol açtı.
Pilotluk Kararı – Katkı. Uçuş sırasında pilotlar hiçbir zaman buzlanma ve performans kaybı nedeniyle acil iniş talebinde bulunmadılar veya acil durum ilan etmediler. Bu ihmal, uçağın verdiği performans düşüşü uyarıları/bildirimleri karşısında operasyonel prosedürlerde öngörülen eylemlerin gerçekleştirilmemesiyle birlikte, uçuş ekibinin uçağın güvenli işletimiyle ilgili parametreleri yetersiz değerlendirdiğini ve karşılaşılan koşulları yönetmek için gerekli eylemlerin yapılmamasına yol açtığını göstermektedir. Ayrıca, uçak gövdesi buz çözme sisteminin bilerek çalışmadığı bir durumda, bilinen buzlanma koşullarında uçuşun gerçekleştirilmesinin kabul edilmesi ve çeşitli APM uyarılarının etkinleştirilmesi için öngörülen prosedürlerin uygulanmaması, mürettebat üyelerinin uçağı kullanma yetkinliğine rağmen, uçak işletimiyle ilgili parametrelerin yetersiz değerlendirildiğini ortaya koymaktadır.
Uçak Bakımı – Katkı: Kazaya yol açan uçuşlarda özellikle gövde buz çözme sisteminin arızalanmasıyla ilgili olarak uçuş sırasında meydana gelen arızaların ardından, TLB'de resmi bir kayıt bulunmaması, şirketin teknik ve operasyonel sektörlerinin, MEL kapsamında sevk, uçak değiştirme, rota yeniden planlama veya hatta arızayı gidermek için düzeltici bakım gibi hafifletici önlemleri uygulamalarını engelledi ve bu da PS-VPB'nin gövde buz çözme sistemi çalışmaz haldeyken buzlanmaya elverişli hava koşullarında uçmasına katkıda bulundu.
Algılama – Uçuş ekibinin, şiddetli buzlanma hava durumu bilgileri, performans kaybı göstergeleri ve APM uyarıları/bildirimleri gibi iç ve dış uyaranlardan kaynaklanan duyumları tanıma, anlama ve operasyon ortamına yansıtma yeteneğinde bozulmalar tespit edildi; bu da durumsal farkındalığın azalmasına ve maruz kaldıkları riski geç algılamalarına yol açarak, durumun ciddiyetiyle uyumlu tepkilerin verilmesini engelledi.
Uçuş Planlaması – Katkı: Planlama, PS-VPB uçağının planlanan rotadaki uçuşu için tüm kısıtlayıcı koşulları dikkate almamış ve kabul edilebilir minimum güvenlik seviyelerinin altında operasyon yapılmasına izin vermiştir. Bu eksiklik, uçağın buzlanmaya yatkın bir uçuş seviyesinde kalmasına, kademeli performans düşüşüne ve olay senaryosunun oluşmasına katkıda bulunmuştur.
Karar Verme Süreci – Katkı: Şiddetli buzlanmanın tahmin edildiği FL170 seviyesinde seyir uçuşunu gerçekleştirme kararı, uçuş ekibinin analizinde ve alternatiflerin seçiminde zorluklar olduğunu gösterdi. Bu zorluklar, doğaçlamaya ve müsamahakarlığa yer veren, kuralların esnetilmesine ve uçuş güvenliği kültürünün bozulmasına yol açan bir organizasyon kültüründen kaynaklanan önyargılardan kaynaklanmış olabilir.
Organizasyonel Süreçler – Katkı: PAADV tarafından sağlanan bilgilerin, özellikle buz birikimi nedeniyle performans düşüşüyle ilgili olanların, yetersiz kullanımı ve CCO'dan pilotlara gerçek zamanlı hava durumu tavsiyesi verilmemesi, organizasyonel süreçlerin etkili risk azaltma araçları olarak konsolide edilmediğini göstermiştir. Bu zayıflıklar, uyarılar karşısında pasif davranışı desteklemiş ve operasyonel prosedürlerde öngörülen yapılandırılmış eylemleri engellemiştir.
Yönetimsel Denetim – Katkı: Hem uçuş hem de uçak bakım operasyonlarında benimsenen gayri resmi uygulamalar üzerinde etkili yönetimsel denetimin olmaması, sapmaların normalleşmesine ve uçak uyarılarının göz ardı edilmesine yol açan boşluklar yarattı; bu da operasyonel bağlamda risk algısını azalttı. Sonuç olarak, daha sağlam önleyici tedbirler alınmayı bıraktı ve kabul edilebilir minimum güvenlik seviyelerinin altında operasyonlara izin verildi.
ANAC'ın Eylemleri – Katkıda Bulunulan Denetimler ve incelemeler, kaza öncesinde ANAC tarafından operatör üzerinde gerçekleştirilen denetimler ve incelemeler, uçak bakımı, bileşen izlenebilirliği, MEL koşullarına uyulmaması ve arızaların gayri resmi olarak bildirilmesi veya bildirilmemesi gibi çeşitli teknik ve prosedürel uygunsuzlukları ortaya çıkardı. SIPAER Soruşturma Komisyonu'nun bulguları, kaza öncesinde tehlikeleri, teknik koşulların bozulmasını ve gizli koşulları belirleyen sinyallerin, ANAC'ın risk yönetimi süreci kapsamında analiz edildiğinde, ANAC tarafından düzenlenen ve denetlenen operasyonel ortamdaki riskleri azaltmak ve kontrol etmek için gerekli stratejik karar alma sürecine yardımcı olamayacağını gösterdi. Bu nedenle, riskleri yönetmek amacıyla tehlikelerle ilgili verilerin ve bilgilerin kaydedilmesi, işlenmesi ve izlenmesi yöntemlerinin hala olgunlaşma aşamasında olduğu ve güvenlik seviyelerindeki bozulmaya rağmen şirketin faaliyetlerinin devam etmesine olanak sağladığı sonucuna varılabilir.
266 sayfalık nihai rapora bu bağlantıdan ulaşabilirsiniz.
